Plano de saúde pode negar cobertura de tratamento?

A negativa de cobertura de um tratamento pelo plano de saúde não é automaticamente válida nem automaticamente abusiva. A análise depende de fatores como o tipo de plano contratado, a doença ou condição de saúde coberta, o tratamento indicado, as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e as circunstâncias específicas do caso.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS estabelece a cobertura assistencial obrigatória dos planos regulamentados, de acordo com a segmentação contratada. Entretanto, a legislação também prevê situações em que tratamentos ou procedimentos não incluídos no Rol podem ter cobertura obrigatória, desde que preenchidos os requisitos legais aplicáveis.

Quando o plano de saúde é obrigado a cobrir um tratamento?

A obrigação de cobertura depende de fatores como a segmentação assistencial contratada, as características do contrato e o enquadramento do procedimento nas regras aplicáveis à saúde suplementar. Para os planos regulamentados pela Lei nº 9.656/1998, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS estabelece a cobertura assistencial obrigatória, respeitado o tipo de plano contratado.

A ausência de determinado tratamento no Rol da ANS, entretanto, não significa necessariamente que a operadora possa recusá-lo. A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu critérios que permitem a cobertura de tratamentos ou procedimentos prescritos pelo médico ou odontólogo assistente mesmo quando não estejam previstos no Rol.

Entre as hipóteses previstas em lei estão a existência de comprovação da eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou a existência de recomendação da Conitec ou de, pelo menos, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de reconhecido prestígio internacional, observados os requisitos legais.

Por isso, uma negativa de cobertura deve ser analisada considerando não apenas se o procedimento consta ou não do Rol da ANS, mas também o contrato, a segmentação do plano, a indicação do profissional assistente e os critérios estabelecidos pela legislação.

O plano pode negar tratamento que não está no Rol da ANS?

A ausência de determinado tratamento ou procedimento no Rol da ANS, por si só, não significa que a operadora possa automaticamente negar a cobertura. Desde a alteração promovida pela Lei nº 14.454/2022, a legislação estabelece critérios específicos para situações envolvendo tratamentos prescritos que não estejam previstos no Rol.

De acordo com o artigo 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, a cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no Rol deverá ser autorizada quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou quando existir recomendação da Conitec ou de, pelo menos, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de reconhecido prestígio internacional, observados os requisitos estabelecidos pela legislação.

Isso significa que o Rol da ANS continua sendo uma referência fundamental para a cobertura assistencial dos planos de saúde, mas sua ausência não encerra necessariamente a análise sobre o direito à cobertura.

Por isso, diante de uma negativa fundamentada exclusivamente na ausência do tratamento no Rol da ANS, é importante verificar a indicação médica ou odontológica, as evidências científicas disponíveis, o plano terapêutico, as características do contrato e os demais requisitos previstos na legislação.

O plano de saúde pode negar medicamento?

A cobertura de medicamentos pelos planos de saúde depende das características do tratamento, do local em que o medicamento será administrado, da segmentação do plano e das regras previstas na legislação e na regulamentação da ANS.

Em regra, a Lei nº 9.656/1998 permite a exclusão do fornecimento de medicamentos destinados ao tratamento domiciliar. Existem, entretanto, exceções previstas na própria legislação, especialmente em relação a determinados tratamentos antineoplásicos de uso oral e aos medicamentos relacionados ao controle de seus efeitos adversos e adjuvantes, observadas as regras aplicáveis.

Também é necessário distinguir medicamentos utilizados exclusivamente em casa daqueles administrados durante procedimentos ambulatoriais, internações ou outros tratamentos cobertos pelo plano, pois as regras de cobertura podem ser diferentes.

Portanto, uma negativa de medicamento deve ser analisada individualmente. A prescrição médica é um elemento relevante, mas também devem ser considerados o tratamento indicado, o contrato, a regulamentação da ANS, a existência de registro sanitário e os critérios legais aplicáveis ao caso.

E em casos de urgência e emergência?

A legislação estabelece proteção específica para situações de urgência e emergência. Para os planos sujeitos à Lei nº 9.656/1998, a cobertura é obrigatória nos casos de emergência que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado pelo médico assistente, e nos casos de urgência decorrentes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Quando houver previsão de carência, o prazo máximo estabelecido pela legislação para atendimentos de urgência e emergência é de 24 horas após a contratação do plano. Isso significa que não se aplicam a essas situações os mesmos prazos máximos de carência previstos para os demais procedimentos.

A extensão da cobertura, entretanto, também depende da segmentação assistencial contratada. Nos planos exclusivamente ambulatoriais, por exemplo, a regulamentação prevê limitações específicas para o atendimento de urgência e emergência, especialmente quando surge a necessidade de internação hospitalar.

Por isso, diante de uma negativa em situação de urgência ou emergência, é importante verificar o tipo de plano, o período de carência, a indicação médica e as circunstâncias concretas do atendimento antes de concluir se a recusa foi ou não regular.

O que fazer quando o plano de saúde nega o tratamento?

Ao receber uma negativa de cobertura, o beneficiário deve inicialmente solicitar à operadora informações claras sobre o motivo da recusa e guardar o número de protocolo do atendimento. Também é importante preservar a solicitação médica, os exames, relatórios e demais documentos relacionados ao tratamento indicado.

solicite e guarde o número do protocolo de atendimento;
peça à operadora a justificativa da negativa;
preserve a prescrição, o relatório médico e os exames relacionados ao tratamento;
guarde e-mails, mensagens e demais comunicações com o plano;
verifique a possibilidade de reanálise da solicitação pela operadora;
caso o problema não seja solucionado, avalie o registro de reclamação perante a ANS;
em situações urgentes ou quando houver risco decorrente da demora, pode ser necessária a análise das medidas judiciais cabíveis.

Caso a questão não seja solucionada diretamente com a operadora, o beneficiário pode registrar reclamação perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar. Para isso, é importante possuir o protocolo do atendimento realizado junto ao plano.

Dependendo da urgência, da natureza do tratamento e das consequências da negativa, também pode ser necessária a análise jurídica do caso para verificar a possibilidade de adoção de medida judicial destinada à obtenção da cobertura.

Negativa de cobertura pode gerar indenização?

Sim, dependendo das circunstâncias. Uma negativa indevida de cobertura por plano de saúde pode gerar responsabilidade da operadora, mas a existência da recusa, por si só, não significa que haverá automaticamente direito à indenização por dano moral.

Em 2026, o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo 1.365, estabeleceu que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera dano moral presumido. Para a configuração do dano moral, devem existir outros elementos capazes de demonstrar que a situação ultrapassou o mero aborrecimento ou dissabor.

A análise deve considerar as consequências concretas da negativa para o beneficiário. Situações envolvendo risco à vida, agravamento do estado de saúde, urgência ou emergência, sofrimento relevante ou outras circunstâncias específicas podem apresentar elementos capazes de justificar a reparação, conforme o caso.

Portanto, a eventual indenização depende da análise individualizada da conduta da operadora, das circunstâncias da negativa e das consequências efetivamente suportadas pelo paciente.

Quais documentos guardar após uma negativa do plano de saúde?

Quando o plano de saúde nega um tratamento, exame, cirurgia, medicamento ou outro procedimento, é recomendável reunir e preservar os documentos relacionados à solicitação e à resposta da operadora. Esses registros ajudam a compreender os fundamentos da negativa e podem ser importantes para as providências posteriores.

carteira ou dados de identificação do plano de saúde;
contrato ou condições do plano, quando disponíveis;
prescrição médica ou odontológica;
relatório do profissional assistente indicando o tratamento e sua necessidade;
exames e laudos relacionados ao diagnóstico;
documento ou comunicação contendo a negativa da operadora;
número e data dos protocolos de atendimento;
e-mails, mensagens e demais comunicações mantidas com o plano;
comprovantes de despesas eventualmente realizadas pelo beneficiário.

Em situações nas quais o beneficiário tenha realizado despesas particulares em razão do problema de cobertura, também é importante preservar notas fiscais, recibos e comprovantes de pagamento. Esses documentos podem ser relevantes para eventual análise de reembolso, observadas as regras aplicáveis ao caso.

Orientação jurídica em casos de negativa de plano de saúde

A negativa de cobertura de tratamento, cirurgia, exame ou medicamento deve ser analisada considerando o contrato, a segmentação do plano, a indicação do profissional assistente, as normas da ANS e a legislação aplicável ao caso.

Quando a questão não é solucionada diretamente com a operadora, o beneficiário pode recorrer aos canais da ANS e, conforme as circunstâncias, avaliar as medidas jurídicas cabíveis. Em situações que envolvam urgência ou risco decorrente da demora, a análise do caso pode exigir maior rapidez. A ANS orienta que o consumidor procure inicialmente a operadora, guarde o protocolo e, não havendo solução, registre a reclamação perante a Agência.

O Fausto Melo Advocacia presta atendimento em Direito do Consumidor em Recife e Região Metropolitana, com análise individualizada de questões envolvendo planos de saúde e outras relações de consumo.

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