A negativa de uma cirurgia pelo plano de saúde pode gerar preocupação e insegurança, principalmente quando o procedimento foi indicado pelo médico responsável pelo tratamento. Entretanto, a existência de uma prescrição médica, por si só, não significa que toda cirurgia deverá ser automaticamente coberta pela operadora.
Para avaliar se a negativa é válida, é necessário analisar o tipo de plano contratado, a cobertura prevista, a doença tratada, o procedimento solicitado, as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), eventual período de carência e a justificativa apresentada pela operadora.
Em determinadas situações, uma negativa de cobertura pode ser questionada. Por isso, compreender o motivo da recusa e reunir a documentação relacionada ao tratamento são medidas importantes antes de definir quais providências podem ser adotadas.
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O plano de saúde pode negar uma cirurgia?
Depende das circunstâncias do caso.
Os planos privados de assistência à saúde são regulados pela Lei nº 9.656/1998 e pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A cobertura de uma cirurgia deve ser analisada considerando, entre outros fatores, a segmentação assistencial contratada e as regras de cobertura aplicáveis ao procedimento.
Planos com cobertura hospitalar, por exemplo, possuem características diferentes dos planos exclusivamente ambulatoriais. Por isso, é necessário verificar o contrato e a modalidade de cobertura contratada pelo beneficiário.
A justificativa apresentada pela operadora também é fundamental. Uma negativa não deve ser analisada isoladamente apenas pela informação de que determinado procedimento foi recusado.
Quais são os motivos mais comuns para a negativa de cirurgia?
As operadoras podem apresentar diferentes justificativas para negar a autorização de um procedimento cirúrgico.
Entre as situações que podem aparecer estão alegação de ausência de cobertura contratual, período de carência, procedimento não previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, ausência de preenchimento de determinada Diretriz de Utilização, tratamento considerado experimental ou divergências relacionadas à indicação e aos materiais solicitados.
A existência de uma justificativa formal da operadora, entretanto, não significa necessariamente que a negativa seja juridicamente correta.
É necessário verificar se a razão apresentada encontra respaldo no contrato, na legislação e nas normas que regulam a saúde suplementar.
O que é o Rol de Procedimentos da ANS?
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS estabelece uma referência de cobertura assistencial para os planos de saúde submetidos às regras da Lei nº 9.656/1998, observada a segmentação assistencial contratada.
O Rol contém consultas, exames, cirurgias e tratamentos que possuem cobertura obrigatória nas condições estabelecidas pela regulamentação.
Alguns procedimentos também possuem Diretrizes de Utilização, conhecidas como DUT, que estabelecem critérios específicos para a cobertura obrigatória.
Por isso, quando uma cirurgia é negada, uma das verificações necessárias é identificar se o procedimento está previsto no Rol e, quando houver Diretriz de Utilização, analisar se os requisitos aplicáveis estão presentes.
O plano pode negar uma cirurgia porque ela não está no Rol da ANS?
A ausência de determinado tratamento ou procedimento no Rol da ANS não encerra, por si só, a análise sobre a existência ou não de cobertura.
A Lei nº 9.656/1998 estabelece critérios para situações em que um tratamento ou procedimento prescrito pelo médico ou odontólogo assistente não esteja previsto no Rol.
A legislação prevê a possibilidade de cobertura quando preenchidos os requisitos legais relacionados, por exemplo, à comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou à existência das recomendações previstas na própria lei.
Consequentemente, uma negativa fundamentada apenas na ausência do procedimento no Rol deve ser examinada à luz das circunstâncias específicas do tratamento e dos critérios estabelecidos pela legislação.
A indicação do médico obriga o plano a autorizar a cirurgia?
A prescrição do médico assistente é um documento importante para demonstrar a necessidade clínica do procedimento, mas a análise da cobertura não se resume à existência da indicação médica.
Devem ser considerados o contrato, a segmentação do plano, as normas da ANS, a legislação aplicável e as características do procedimento solicitado.
Por essa razão, é importante que o relatório médico seja detalhado e apresente informações sobre o diagnóstico, o tratamento indicado, a justificativa clínica para a cirurgia e, quando pertinente, as consequências de seu adiamento ou da utilização de alternativas terapêuticas.
Essas informações podem ser relevantes tanto para a análise administrativa da operadora quanto para eventual discussão jurídica da negativa.
O plano pode negar cirurgia durante o período de carência?
A carência é o período previsto após a contratação do plano durante o qual determinadas coberturas ainda podem estar sujeitas às limitações estabelecidas pela legislação e pelo contrato.
Por isso, quando a negativa estiver relacionada à carência, é necessário verificar a data de contratação do plano, a modalidade contratada, o prazo aplicável ao procedimento e as circunstâncias clínicas apresentadas.
Situações de urgência e emergência possuem regras específicas e não devem ser analisadas da mesma forma que um procedimento eletivo comum.
Assim, a simples informação de que o beneficiário está em período de carência não é suficiente para uma conclusão sem análise das particularidades do caso.
E quando a cirurgia é urgente?
A urgência clínica pode tornar a análise da negativa especialmente sensível, pois o adiamento do procedimento pode produzir consequências para a saúde do paciente.
Nessas situações, o relatório médico assume importância ainda maior. O documento deve indicar, quando for o caso, a urgência do procedimento e os riscos relacionados à demora no tratamento.
Também devem ser verificadas as regras legais e contratuais aplicáveis à cobertura de urgência ou emergência e eventual carência existente.
Quando houver risco relacionado à demora, a situação deve ser analisada com rapidez para identificar as providências administrativas ou judiciais eventualmente cabíveis.
O plano pode negar materiais necessários para a cirurgia?
Algumas negativas não envolvem propriamente a cirurgia, mas determinados materiais, órteses, próteses ou dispositivos indicados para sua realização.
Nesses casos, é necessário verificar a finalidade do material, sua relação com o procedimento coberto, a justificativa médica para sua utilização e as regras aplicáveis ao contrato.
Também podem existir divergências entre o material indicado pelo profissional assistente e as alternativas apresentadas pela operadora.
Por isso, a análise deve considerar tanto a necessidade clínica quanto as normas que disciplinam a cobertura do procedimento e dos materiais relacionados.
O que fazer quando o plano de saúde nega a cirurgia?
O primeiro passo é identificar claramente o motivo da negativa.
O beneficiário deve guardar os documentos relacionados ao pedido de autorização, incluindo relatório médico, exames, prescrição, solicitação da cirurgia, protocolos de atendimento e a comunicação da negativa apresentada pela operadora.
Dependendo da situação, também pode ser possível solicitar reavaliação diretamente à operadora e utilizar os canais disponibilizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Quando a negativa persistir, pode ser necessária uma análise jurídica para verificar se a recusa está de acordo com a legislação, o contrato e as normas da saúde suplementar.
Quais documentos guardar após a negativa?
A documentação é particularmente importante nos casos envolvendo cobertura de procedimentos médicos.
Entre os documentos que podem ser relevantes estão o contrato ou informações do plano de saúde, carteirinha do beneficiário, relatório médico detalhado, prescrição, exames, pedido de autorização, protocolos de atendimento e a justificativa da negativa.
Quando houver urgência, o relatório médico deve indicar de forma clara a situação clínica e, quando pertinente, os riscos associados ao adiamento do procedimento.
Mensagens, e-mails e demais comunicações mantidas com a operadora também devem ser preservados.
É possível reclamar da negativa na ANS?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar disponibiliza canais para que beneficiários registrem reclamações relacionadas aos planos de saúde.
O registro administrativo pode permitir que a operadora seja chamada a prestar esclarecimentos sobre a situação apresentada.
A reclamação à ANS, entretanto, não substitui necessariamente outras providências que possam ser necessárias, especialmente quando a condição clínica exigir uma resposta em prazo incompatível com a solução administrativa.
A escolha da medida adequada dependerá da urgência e das particularidades de cada caso.
É possível pedir judicialmente a autorização da cirurgia?
Quando uma cirurgia é negada e existem elementos indicando que a cobertura deveria ser assegurada, a situação pode ser submetida ao Poder Judiciário.
Em casos que envolvam risco de agravamento do quadro clínico ou necessidade de realização do procedimento em curto prazo, pode ser analisado o cabimento de pedido de tutela de urgência.
A concessão de uma medida urgente não é automática. O juiz avaliará os requisitos legais e as provas apresentadas no caso concreto.
Por isso, documentos como relatório médico, indicação do procedimento, exames, negativa da operadora e informações contratuais podem ter importância para a análise judicial.
Negativa de cirurgia gera indenização por dano moral?
Não necessariamente.
A existência de uma negativa de cobertura não significa que haverá automaticamente direito à indenização por dano moral.
A eventual responsabilidade da operadora depende das circunstâncias do caso concreto, da natureza da recusa, de seus efeitos sobre o beneficiário e do entendimento aplicável pelos tribunais.
Por isso, a discussão sobre autorização do tratamento e uma eventual pretensão indenizatória devem ser analisadas separadamente, considerando as provas e as particularidades da situação.
Conclusão
A negativa de uma cirurgia pelo plano de saúde deve ser analisada a partir do motivo apresentado pela operadora e das características específicas do contrato e do tratamento solicitado.
A cobertura pode depender da segmentação assistencial, das regras da ANS, do Rol de Procedimentos, das Diretrizes de Utilização, de eventual período de carência e das circunstâncias clínicas do paciente.
Também é importante lembrar que a ausência de um procedimento no Rol da ANS não significa, automaticamente, inexistência de cobertura, pois a legislação estabelece critérios específicos para determinadas hipóteses de tratamentos ou procedimentos não previstos no Rol.
Quando ocorrer uma negativa, preservar o relatório médico, a solicitação da cirurgia, os exames, os protocolos e a justificativa fornecida pela operadora facilita a análise das alternativas administrativas e jurídicas aplicáveis.
Cada situação deve ser examinada individualmente, especialmente quando houver urgência ou risco relacionado ao adiamento do procedimento.
Para conhecer outras informações sobre relações de consumo e os direitos dos consumidores, consulte nossa página de Direito do Consumidor em Recife.
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